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SÍNDROME DEL TALÓN DOLOROSO
(Talalgia)

Dra. Marcela A. Renzulli
Médica
Especialista en Medicina Física y Reabilitación


Las talalgias inferiores, o plantares, motivan la mayor parte de las consultas traumatológicas por problemas del pie. Para clasificar las talalgias en posteriores e inferiores se emplea la bisectriz del ángulo recto cuyo vértice es el maléolo tibial 1

En el 90% de los casos, la causa del dolor es la inflamación de la fascia plantar (fascitis plantar) que reconoce, a su vez, un origen multifactorial. Un proceso común de disrupción a nivel del sitio de inserción de la fascia en el hueso, seguido de inflamación crónica y reparación constante es la base fisiopatológica de este problema.

Los factores que precipitan este circuito de destrucción-inflamación-reparación, pueden ser mecánicos o corresponder a patologías sistémicas 2, 3, 11,17 Entre los primeros, se considera que el hallazgo radiológico de exostosis plantar o espolón calcáneo no resulta patognomónico de este trastorno, pudiendo comprobarse su presencia tanto en talones dolorosos como no dolorosos. Sólo 10% de 125 radiografías positivas corresponden a pacientes con dolor 17 aunque, entre 82 talones dolorosos, su prevalencia es de 65% 18 La tracción que ejerce la fascia y los músculos flexor corto de los dedos, abductor del hallux y aductor del dedo 5º en su lugar de inserción (tuberosidad calcánea interna), se propone como el factor mecánico determinante de la formación del espolón 2, 3, 4, 17,18

Algunos problemas mecánicos del pie, como pie plano o pronación exagerada, podrían predisponer a este mecanismo que comienza como inflamación y termina en la formación de fibrocartílago calcificado a nivel de la unión tendinosa (entesopatía)2, 4, 18
Factores como sexo, edad, índice de masa corporal y nivel de actividad parecen correlacionarse con la presencia de este síndrome doloroso siendo más común en mujeres, de edad media (30 a 50 años), con un BMI mayor a 25 y con un nivel de actividad medio (no sedentario pero sin entrenamiento)3, 17

Las propiedades elásticas de la almohadilla plantar pueden alterarse en los talones dolorosos. Este tejido está constituido por agrupaciones de células adiposas separadas por tabiques de colágeno y absorbe el 25% del impacto durante la fase de choque del talón. En talones dolorosos se observa engrosamiento y la pérdida de la elasticidad del mismo, determinado en parte por el aumento de su contenido de ácidos grasos saturados 4, 5, 10
La hipertensión vascular intraósea, producida por efecto de la contracción muscular que bloquea la salida de sangre venosa y genera congestión, es otro de los mecanismos postulados para la aparición del dolor 2, 17

El 90% de los pacientes que consultan por dolor de talón, tratados en forma no invasiva, se harán asintomáticos en el término de un año 7, 10, 11, 12, 16 En el 10% restante deberán considerarse como diagnósticos diferenciales las neuropatías, en especial los síndromes de entrampamiento 6,7 y las artritis seronegativas

El síndrome del túnel tarsiano, por compresión del nervio tibial posterior o sus ramos terminales a nivel del maléolo interno, por debajo de los músculos flexores determina la aparición de parestesias en la planta y dolor de talón. La velocidad de conducción a través del maléolo estará disminuida y habrá signos de denervación de origen neurógeno en el músculo abductor del hallux, aunque en algunos casos estos signos pueden faltar 19 En este síndrome se ha postulado que la compresión de la primera rama del nervio plantar externo (para el adductor del 5º dedo) puede ser el origen del dolor ya que inerva el periostio de la tuberosidad del calcáneo Las polineuropatías son diagnósticos diferenciales del entrampamiento. La resolución es quirúrgica, por descompresión del nervio tibial posterior y/o la primera rama del nervio plantar externo 6, 7, 11

Algunos trastornos sistémicos como son la artritis psoriásica, la espondilitis anquilosante y el síndrome de Reiter se expresan por una reacción inflamatoria exagerada en las entesis (sitios óseos de inserción tendinosa) y deben tenerse en cuenta en un paciente con dolor de talón, espolón calcáneo y otras características propias de las artritis seronegativas (historia familiar de dolor entesopático, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal crónica, uretritis recurrente, HLA-B27, etc) 9, 17

Los síntomas 6, 7 que definen clínicamente la TALALGIA son:
· - Dolor al levantarse (start up pain): El paciente refiere que el dolor aparece inmediatamente al levantarse de la cama luego del descanso nocturno o de un período prolongado de reposo.
· - Dolor al estar parado (standing pain): El dolor se incrementa progresivamente en la posición de parado.
· - Tiempo para la discapacidad (time to disability): Tiempo durante el cual el paciente puede estar parado hasta que el dolor se lo impide

Durante el examen se pueden reconocer los siguientes signos:6, 7
· - Dolor con la maniobra que permite tensar la fascia (windlass: dorsiflexión de los dedos y eversión) mientras se comprime la tuberosidad interna del calcáneo. Si es positivo pensaremos en dolor de origen fascial.
· - Dolor durante la maniobra, opuesta a la anterior, que permite relajar la fascia mientras se ejerce compresión sobre la tuberosidad interna del calcáneo. Si es positiva pensaremos en dolor de origen subfascial, por ejemplo: bursitis.
· - Examen de la sensibilidad de la planta: La piel del talón está inervada por el nervio calcáneo interno, rama del tibial posterior. Los nervios plantar externo e interno inervan el resto de la planta y el periostio de la tuberosidad interna (primera rama del nervio plantar externo)
· - Signo de Tinel: parestesias con la percusión del nervio tibial posterior a nivel del túnel del tarso
· - Signo de Phalen: Dolor y parestesias si se mantiene el pie en plantiflexión y supinación
· Neurocompresión dolorosa: igual al signe de Tinel pero como efecto de la compresión manual del nervio

Los exámenes complementarios no son útiles para el diagnóstico de esta entidad de pesquisa eminentemente clínica 4, 5, 10 Las Rx sirven para observar espolones que, como ya se señaló, no son patognomónicos. También se utilizan para la medición del ángulo de alineación del calcáneo que, si bien se correlaciona con la presencia de pie plano, no se corresponde estrictamente con la presencia de dolor. Con la ecografía de alta resolución se pueden observar los tejidos blandos (almohadilla plantar, fascia) en forma dinámica, siendo útil en los estudios de correlación entre propiedades elásticas y dolor del talón pero no en la práctica clínica habitual.

Para tratar la fascitis plantar se emplean, en primera instancia, procedimientos conservadores. Los antiinflamatorios no esteroideos, el ejercicio terapéutico y las ortesis son los más comúnmente prescriptos. No hay un régimen preestablecido de drogas; entre los ejercicios se describen aquellos para elongar músculos tales como el tríceps sural así como la fascia plantar; un trabajo sobre prescripción de ortesis muestra que los resultados del tratamiento mejoran si se combina ejercicio terapéutico con uso de ortesis. Entre estas últimas las plantillas construidas en forma artesanal mostraron igual eficacia que aquellas prefabricadas (taloneras de silicona, de goma, plantilla de tela y de polipropileno) y tampoco hubo diferencia comparando entre sí estas últimas 12

Utilizando un yeso que mantenga los dedos en extensión y el pie en posición neutra o en dorsiflexión leve, se obtiene alivio total del dolor en 25%, mejoría parcial en 61% y ninguna mejoría en el 14% sobre un total de 24 pacientes, en un seguimiento de 24 meses. Los autores proponen dicho régimen como opción previa a la cirugía 13

Los tratamientos con onda de choque electromecánica, para los cuales se utilizan equipos de litotripsia extracorpórea modificados a tales fines, muestran éxito en 56% de los pacientes en un estudio con alto nivel de evidencia (multicéntrico, randomizado, doble ciego, sobre 300 pacientes. Se explica que este método mejora el proceso de reparación de la fascia sometida a disrupción e inflamación crónica 10

Las inyecciones de pequeños volúmenes de corticoides (triamcinolona) en el sitio de inserción de la fascia, si bien alivia el dolor plantar, predispone a la ruptura de la fascia y genera dolor por pérdida de las propiedades mecánicas del pie (metatarsalgias, dolor sobre el arco interno o sobre el borde externo, disfunción del nervio plantar externo, fracturas por stress, dedos en martillo) 14

La radiofrecuencia se usa para provocar anulación de las terminaciones cutáneas del dolor por calentamiento (denervación térmica por radiofrecuencia) En un estudio retrospectivo sobre 39 pacientes mostró alivio total del dolor en 92% de los casos y se propone como método terapéutico previo a la cirugía 9

Todo paciente candidato a la cirugía debe haber sido examinado clínicamente, radiológicamente y mediante electrodiagnóstico 6,7 y tratado en forma conservadora durante 6 a 12 meses.
Muchos pacientes llegan a la consulta luego de haber sido sometidos a tratamientos quirúrgicos inadecuados por falta de diagnóstico, situación que de por sí complica aún más el cuadro de dolor crónico potenciando el sufrimiento y constituyéndolo en causa del dolor.

Las fasciotomías totales o parciales liberan la tensión de la fascia en el sitio de inserción. Las primeras casi no se usan por el alto índice de recidivas del dolor por pérdida de las propiedades mecánicas del pie. Las parciales pueden efectuarse mediante métodos percutáneos. Algunos procedimientos combinan la fasciotomía con descompresión de nervios (primera rama del nervio calcáneo externo) Los resultados en cuanto a alivio del dolor son buenos pero fallan los índices de satisfacción en parte por el tiempo prolongado de recuperación postoperatoria (entre 6 semanas y 8 meses) 11, 15, 16

Conclusiones:
El dolor de talón es una causa habitual de consulta para el traumatólogo. En la mayor parte de los casos no se puede establecer una causa única, siendo el sufrimiento mecánico a nivel del sitio de inserción de la fascia y los músculos abductor del hallux y flexor corto de los dedos (entesis) seguido de inflamación crónica y reparación el mecanismo fisiopatológico subyacente de la fascitis plantar. La presencia de espolón calcáneo no es sinónimo de dolor y viceversa. El 90% de los cuadros dolorosos resuelve en el término de 1 año con tratamiento conservador (AINEs, ejercicio, ortesis).

Cómo alternativas previas a la cirugía se propone el uso de yesos, denervación por radiofrecuencia, onda de choque e inyección local de corticoides. La ruptura de la fascia es una complicación frecuente de este último método y predispone a recidivas dolorosas por alteración mecánica del pie. Previo a una cirugía deben plantearse diagnósticos diferenciales de dolor intratable del talón tales como neuropatías (en especial por entrampamiento) y afecciones sistémicas como las artritis seronegativas, que cursan con entesitis.

 

Referencias
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